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例）ひとりの場合
　　安井 清太(やすい せいた、男、平成24年6月5日、4歳7ヶ月)
例）2人以上の場合
　　(左)安井 清太(やすい せいた、男、平成24年6月5日、4歳7ヶ月)
　　(右)安井 清子(やすい せいこ、女、平成27年11月5日、1歳2ヶ月)
必須
例）安井 清
必須 番地までご記入ください。

例）旭川市5条通10丁目854-1
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例）000-0000-0000
必須
例）kids@liner.jp
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